19-11-2017, 9:28
Czy uzasadniony jest pogląd, że w razie dużej utraty krwi z powodu operacji lub wypadku jedynym środkiem ratunku jest transfuzja?
Dobrym punktem wyjścia do udzielenia odpowiedzi na to pytanie są niektóre fakty przedstawione przez profesora Jamesa W. Linmana w książce Hematology:
„Krew nie jest środkiem wzmacniającym ani pobudzającym; nie przyśpiesza gojenia się ran ani nie przeciwdziała infekcji; jej zdolność przenoszenia tlenu rzadko kiedy — jeśli w ogóle — ogranicza możliwości chirurgii. Transfuzja ma jedynie zwiększyć ogólną objętość krwi, poprawić transport tlenu oraz uzupełnić zwykłe składniki osocza” (kursywa nasza).80
Najpierw rozważmy sprawę ‛zwiększenia ogólnej objętości krwi’. W razie znacznego krwotoku czynnikiem ratującym od wstrząsu i śmierci jest przede wszystkim wyrównanie brakującej objętości płynu. Na kongresie Towarzystwa Lekarskiego RPA pewien transfuzjolog wyjaśnił, że można stracić nawet 1,5 litra krwi, a mimo to zachować ponad 60 procent krwinek czerwonych,81 co wystarcza do odżywiania tkanek. Ale do podtrzymania obiegu tych krwinek potrzeba więcej płynu w łożysku naczyniowym.
Jak czytamy w brytyjskim czasopiśmie Anaesthesia, płyny krwiozastępcze spełniają to zadanie skuteczniej niż sama krew, gdyż nie obniżają wydolności krążenia, co nierzadko zdarza się przy transfuzji. Artykuł donosi, iż w niektórych przypadkach urazów przetoczenie na pozór odpowiedniej ilości krwi pełnej nie dało pożądanych wyników, natomiast zastosowanie roztworów krwiozastępczych często przynosiło widoczną poprawę. Następnie podkreślono:
„Choćbyśmy mieli pod ręką wystarczającą ilość pełnej krwi, to w pierwszej fazie leczenia nie byłby to najstosowniejszy płyn do szybkiej infuzji u chorych z ciężką oligowolemią [stanem po dużym krwotoku]”.82
Czyż logika nie podpowiada, że w normalnych warunkach utrata pojedynczej dawki (500 ml), czy nawet większej ilości krwi, wcale nie musi pociągać za sobą zgubnych następstw? Niejeden krwiodawca po oddaniu takiej ilości zaraz wraca do swoich zajęć. Badania kliniczne wykazały, iż człowiek ‛z dużą objętością krwi może znieść utratę nawet 2 litrów krwi pełnej’ i potrzebuje tylko uzupełnienia utraconego płynu roztworami krwiozastępczymi.83
Co jednak powiedzieć o ‛poprawie transportu tlenu’? Lekarze wiedzą, że tak zwane „płyny krwiozastępcze” nie w pełni zastępują krew. Dlaczego? Ponieważ znajdująca się w krwinkach czerwonych hemoglobina rozprowadza po organizmie tlen. Natomiast w środkach krwiozastępczych jej nie ma.
Czy pacjentowi, który utracił dużo krwi, trzeba podać krew pełną lub masę czerwonokrwinkową, żeby zapewnić transport tlenu w całym organizmie?
Często słyszy się taki pogląd. Czy znajduje on potwierdzenie w faktach?
W każdych stu mililitrach krwi człowiek ma normalnie 14 do 15 gramów hemoglobiny. Lekarze na ogół uważają, że ‛w sprzyjających warunkach wartość od 10,3 do 10,5 grama to dolna granica bezpieczeństwa przy rutynowych operacjach’.84 W rzeczywistości jednak spora część hemoglobiny stanowi zapas na wypadek dużego wysiłku, toteż obłożnie choremu często wystarcza zaledwie 5 czy 6 gramów.85 M. Keith Sykes, profesor anestezjologii na Uniwersytecie Londyńskim, oświadczył niedawno: „Chociaż większość ośrodków uznaje poziom 9 do 10 g/100 ml za wartość graniczną, która decyduje o wykonaniu lub przełożeniu planowanej operacji, to nie ma żadnego rozstrzygającego dowodu, iż wartości wyższe są ‛bezpieczne’, a niższe narażają chirurga na dodatkowe ryzyko. Dlatego wyznaczanie jakiejś liczby określającej dopuszczalny poziom hemoglobiny jest chyba bezpodstawne”.86 Podobnie wypowiedział się dr Jeffrey K. Raines ze Szpitala Głównego w Massachusetts: „Można sobie pozwolić na znacznie większy spadek hematokrytu niż sądziliśmy dotąd. Byliśmy zdania, że poziom hemoglobiny u pacjenta musi wynosić co najmniej 10, ale teraz wiemy, że tak nie jest”.87 Madrycki anestezjolog dr Ricardo Vela nabrał doświadczenia w tej dziedzinie lecząc pacjentów, którzy są Świadkami Jehowy. Pisze on, że bardzo niskie poziomy hemoglobiny, które do niedawna uchodziły za niedopuszczalne, „chorzy znosili zdumiewająco dobrze”.88
A oto inny aspekt tej sprawy, mało znany nawet w środowisku lekarskim:
Czy transfuzja natychmiast zwiększa zdolność krwi do przenoszenia tlenu?
Wielu tak uważa, ale w artykule redakcyjnym czasopisma Anaesthesia zamieszczono kiedyś znamienną wypowiedź: „Warto pamiętać, że przez pierwsze 24 godziny po transfuzji hemoglobina krwinek czerwonych przechowywanych z cytrynianem nie jest w pełni zdolna do zaopatrywania tkanek w tlen (...); z tego względu natychmiastowe przetoczenia trzeba uznać przede wszystkim za czynnik zwiększający objętość osocza”.89 Naukowcy z Uniwersytetu Stanu Ohio odkryli, iż przyczyną są tu zmiany chemiczne w krwi konserwowanej. Wykazali doświadczalnie, że krew przechowywana dłużej niż 10 dni „nie tylko nie poprawia zaopatrzenia w tlen, lecz bezpośrednio po transfuzji może je wręcz pogarszać”. Stwierdzili też, że jeszcze po 24 godzinach transport tlenu nie powrócił do normy.90
Jakich płynów krwiozastępczych można użyć zamiast krwi? Czy są skuteczne? Jakie mają zalety?
Chyba najbardziej rozpowszechnionym i najczęściej używanym płynem zastępczym, stosowanym w nagłych wypadkach, jest zwykły roztwór fizjologiczny (0,9% roztwór soli). Łatwo go przygotować, nie jest drogi, odznacza się trwałością i nie wywołuje zmian chemicznych w krwi ludzkiej.91 Inny to płyn Hartmanna, czyli roztwór Ringera z dodatkiem mleczanu — roztwór krystaloidalny, z powodzeniem stosowany przy leczeniu rozległych oparzeń oraz podczas operacji, w których pacjenci tracą do 66 procent objętości płynu w łożysku naczyniowym.92
Kolejna możliwość to zastąpienie utraconej krwi środkami koloidalnymi. Jednym z nich jest dekstran — wielocukier o dużej wartości w zabiegach operacyjnych oraz w leczeniu oparzeń i wstrząsu.93 Łączy się go niekiedy z buforowanym roztworem soli, żeby wykorzystać najlepsze właściwości obydwu. W różnych sytuacjach chirurgicznych z dobrym wynikiem stosuje się też Haemaccel i hydroksyetylowaną skrobię (HES), które zwiększają objętość osocza.94
Każdy z tych płynów ma swoje wady i zalety. Jednakże o postępowaniu w nagłych wypadkach czytamy w czasopiśmie Anaesthesia:
„W razie ostrej utraty krwi z początku nie jest tak ważny staranny dobór płynu — byle nie był on wyraźnie szkodliwy. Dopiero po wypełnieniu łożyska naczyniowego bierze się pod uwagę konkretne potrzeby danego przypadku”.95
Czy to znaczy, że wspomniane płyny stosuje się tylko w stanach nagłych? Bynajmniej. Chirurdzy z wydziału lekarskiego Uniwersytetu Stanu Kentucky piszą o „wszelkich dużych operacjach”:
„Każdy ze stu pacjentów stracił podczas zabiegu ponad 1000 ml krwi, a otrzymał dwa do trzech razy tyle płynu Hartmanna. Brak krwi w leczeniu uzupełniającym objętość nie miał wpływu na śmiertelność ani zachorowalność pooperacyjną. (...) Wbrew zakorzenionej tradycji, iż jedynym skutecznym środkiem na utratę krwi jest także krew, w wielu ośrodkach zyskało sobie prawo obywatelstwa całkowite lub częściowe zastępowanie jej roztworami soli”.96
Choć przekonania religijne nie pozwalają Świadkom Jehowy na przyjmowanie krwi, nie mają oni zastrzeżeń co do środków krwiozastępczych. Z punktu widzenia lekarza preparaty te są więc korzystne, gdyż można je u tych pacjentów stosować. Ale mają też wiele innych zalet.
„Niebiologiczne środki krwiozastępcze”, pisze profesor E. A. Moffitt z Kanady, „można produkować w dużych ilościach i przechowywać przez długi czas. (...) Zaletą preparatów zastępczych osocza jest brak niebezpieczeństw związanych z transfuzją: infekcji wirusowych i bakteryjnych, powikłań poprzetoczeniowych oraz uczulenia czynnikiem Rh”.97
Środki te mają jeszcze inną godną uwagi zaletę. Konserwowana krew ludzka musi zawierać związki chemiczne zapobiegające krzepnięciu. Po przetoczeniu mogą one osłabić naturalną krzepliwość krwi biorcy i jeszcze nasilić krwawienie. Jak zaznaczył kardiochirurg dr Melvin Platt, unika się tego, gdy zamiast krwi konserwowanej chory otrzymuje „substancję obojętną”, na przykład płyn Ringera z mleczanem.
Kwestia krwi-bq
Dobrym punktem wyjścia do udzielenia odpowiedzi na to pytanie są niektóre fakty przedstawione przez profesora Jamesa W. Linmana w książce Hematology:
„Krew nie jest środkiem wzmacniającym ani pobudzającym; nie przyśpiesza gojenia się ran ani nie przeciwdziała infekcji; jej zdolność przenoszenia tlenu rzadko kiedy — jeśli w ogóle — ogranicza możliwości chirurgii. Transfuzja ma jedynie zwiększyć ogólną objętość krwi, poprawić transport tlenu oraz uzupełnić zwykłe składniki osocza” (kursywa nasza).80
Najpierw rozważmy sprawę ‛zwiększenia ogólnej objętości krwi’. W razie znacznego krwotoku czynnikiem ratującym od wstrząsu i śmierci jest przede wszystkim wyrównanie brakującej objętości płynu. Na kongresie Towarzystwa Lekarskiego RPA pewien transfuzjolog wyjaśnił, że można stracić nawet 1,5 litra krwi, a mimo to zachować ponad 60 procent krwinek czerwonych,81 co wystarcza do odżywiania tkanek. Ale do podtrzymania obiegu tych krwinek potrzeba więcej płynu w łożysku naczyniowym.
Jak czytamy w brytyjskim czasopiśmie Anaesthesia, płyny krwiozastępcze spełniają to zadanie skuteczniej niż sama krew, gdyż nie obniżają wydolności krążenia, co nierzadko zdarza się przy transfuzji. Artykuł donosi, iż w niektórych przypadkach urazów przetoczenie na pozór odpowiedniej ilości krwi pełnej nie dało pożądanych wyników, natomiast zastosowanie roztworów krwiozastępczych często przynosiło widoczną poprawę. Następnie podkreślono:
„Choćbyśmy mieli pod ręką wystarczającą ilość pełnej krwi, to w pierwszej fazie leczenia nie byłby to najstosowniejszy płyn do szybkiej infuzji u chorych z ciężką oligowolemią [stanem po dużym krwotoku]”.82
Czyż logika nie podpowiada, że w normalnych warunkach utrata pojedynczej dawki (500 ml), czy nawet większej ilości krwi, wcale nie musi pociągać za sobą zgubnych następstw? Niejeden krwiodawca po oddaniu takiej ilości zaraz wraca do swoich zajęć. Badania kliniczne wykazały, iż człowiek ‛z dużą objętością krwi może znieść utratę nawet 2 litrów krwi pełnej’ i potrzebuje tylko uzupełnienia utraconego płynu roztworami krwiozastępczymi.83
Co jednak powiedzieć o ‛poprawie transportu tlenu’? Lekarze wiedzą, że tak zwane „płyny krwiozastępcze” nie w pełni zastępują krew. Dlaczego? Ponieważ znajdująca się w krwinkach czerwonych hemoglobina rozprowadza po organizmie tlen. Natomiast w środkach krwiozastępczych jej nie ma.
Czy pacjentowi, który utracił dużo krwi, trzeba podać krew pełną lub masę czerwonokrwinkową, żeby zapewnić transport tlenu w całym organizmie?
Często słyszy się taki pogląd. Czy znajduje on potwierdzenie w faktach?
W każdych stu mililitrach krwi człowiek ma normalnie 14 do 15 gramów hemoglobiny. Lekarze na ogół uważają, że ‛w sprzyjających warunkach wartość od 10,3 do 10,5 grama to dolna granica bezpieczeństwa przy rutynowych operacjach’.84 W rzeczywistości jednak spora część hemoglobiny stanowi zapas na wypadek dużego wysiłku, toteż obłożnie choremu często wystarcza zaledwie 5 czy 6 gramów.85 M. Keith Sykes, profesor anestezjologii na Uniwersytecie Londyńskim, oświadczył niedawno: „Chociaż większość ośrodków uznaje poziom 9 do 10 g/100 ml za wartość graniczną, która decyduje o wykonaniu lub przełożeniu planowanej operacji, to nie ma żadnego rozstrzygającego dowodu, iż wartości wyższe są ‛bezpieczne’, a niższe narażają chirurga na dodatkowe ryzyko. Dlatego wyznaczanie jakiejś liczby określającej dopuszczalny poziom hemoglobiny jest chyba bezpodstawne”.86 Podobnie wypowiedział się dr Jeffrey K. Raines ze Szpitala Głównego w Massachusetts: „Można sobie pozwolić na znacznie większy spadek hematokrytu niż sądziliśmy dotąd. Byliśmy zdania, że poziom hemoglobiny u pacjenta musi wynosić co najmniej 10, ale teraz wiemy, że tak nie jest”.87 Madrycki anestezjolog dr Ricardo Vela nabrał doświadczenia w tej dziedzinie lecząc pacjentów, którzy są Świadkami Jehowy. Pisze on, że bardzo niskie poziomy hemoglobiny, które do niedawna uchodziły za niedopuszczalne, „chorzy znosili zdumiewająco dobrze”.88
A oto inny aspekt tej sprawy, mało znany nawet w środowisku lekarskim:
Czy transfuzja natychmiast zwiększa zdolność krwi do przenoszenia tlenu?
Wielu tak uważa, ale w artykule redakcyjnym czasopisma Anaesthesia zamieszczono kiedyś znamienną wypowiedź: „Warto pamiętać, że przez pierwsze 24 godziny po transfuzji hemoglobina krwinek czerwonych przechowywanych z cytrynianem nie jest w pełni zdolna do zaopatrywania tkanek w tlen (...); z tego względu natychmiastowe przetoczenia trzeba uznać przede wszystkim za czynnik zwiększający objętość osocza”.89 Naukowcy z Uniwersytetu Stanu Ohio odkryli, iż przyczyną są tu zmiany chemiczne w krwi konserwowanej. Wykazali doświadczalnie, że krew przechowywana dłużej niż 10 dni „nie tylko nie poprawia zaopatrzenia w tlen, lecz bezpośrednio po transfuzji może je wręcz pogarszać”. Stwierdzili też, że jeszcze po 24 godzinach transport tlenu nie powrócił do normy.90
Jakich płynów krwiozastępczych można użyć zamiast krwi? Czy są skuteczne? Jakie mają zalety?
Chyba najbardziej rozpowszechnionym i najczęściej używanym płynem zastępczym, stosowanym w nagłych wypadkach, jest zwykły roztwór fizjologiczny (0,9% roztwór soli). Łatwo go przygotować, nie jest drogi, odznacza się trwałością i nie wywołuje zmian chemicznych w krwi ludzkiej.91 Inny to płyn Hartmanna, czyli roztwór Ringera z dodatkiem mleczanu — roztwór krystaloidalny, z powodzeniem stosowany przy leczeniu rozległych oparzeń oraz podczas operacji, w których pacjenci tracą do 66 procent objętości płynu w łożysku naczyniowym.92
Kolejna możliwość to zastąpienie utraconej krwi środkami koloidalnymi. Jednym z nich jest dekstran — wielocukier o dużej wartości w zabiegach operacyjnych oraz w leczeniu oparzeń i wstrząsu.93 Łączy się go niekiedy z buforowanym roztworem soli, żeby wykorzystać najlepsze właściwości obydwu. W różnych sytuacjach chirurgicznych z dobrym wynikiem stosuje się też Haemaccel i hydroksyetylowaną skrobię (HES), które zwiększają objętość osocza.94
Każdy z tych płynów ma swoje wady i zalety. Jednakże o postępowaniu w nagłych wypadkach czytamy w czasopiśmie Anaesthesia:
„W razie ostrej utraty krwi z początku nie jest tak ważny staranny dobór płynu — byle nie był on wyraźnie szkodliwy. Dopiero po wypełnieniu łożyska naczyniowego bierze się pod uwagę konkretne potrzeby danego przypadku”.95
Czy to znaczy, że wspomniane płyny stosuje się tylko w stanach nagłych? Bynajmniej. Chirurdzy z wydziału lekarskiego Uniwersytetu Stanu Kentucky piszą o „wszelkich dużych operacjach”:
„Każdy ze stu pacjentów stracił podczas zabiegu ponad 1000 ml krwi, a otrzymał dwa do trzech razy tyle płynu Hartmanna. Brak krwi w leczeniu uzupełniającym objętość nie miał wpływu na śmiertelność ani zachorowalność pooperacyjną. (...) Wbrew zakorzenionej tradycji, iż jedynym skutecznym środkiem na utratę krwi jest także krew, w wielu ośrodkach zyskało sobie prawo obywatelstwa całkowite lub częściowe zastępowanie jej roztworami soli”.96
Choć przekonania religijne nie pozwalają Świadkom Jehowy na przyjmowanie krwi, nie mają oni zastrzeżeń co do środków krwiozastępczych. Z punktu widzenia lekarza preparaty te są więc korzystne, gdyż można je u tych pacjentów stosować. Ale mają też wiele innych zalet.
„Niebiologiczne środki krwiozastępcze”, pisze profesor E. A. Moffitt z Kanady, „można produkować w dużych ilościach i przechowywać przez długi czas. (...) Zaletą preparatów zastępczych osocza jest brak niebezpieczeństw związanych z transfuzją: infekcji wirusowych i bakteryjnych, powikłań poprzetoczeniowych oraz uczulenia czynnikiem Rh”.97
Środki te mają jeszcze inną godną uwagi zaletę. Konserwowana krew ludzka musi zawierać związki chemiczne zapobiegające krzepnięciu. Po przetoczeniu mogą one osłabić naturalną krzepliwość krwi biorcy i jeszcze nasilić krwawienie. Jak zaznaczył kardiochirurg dr Melvin Platt, unika się tego, gdy zamiast krwi konserwowanej chory otrzymuje „substancję obojętną”, na przykład płyn Ringera z mleczanem.
Kwestia krwi-bq