11-10-2015, 3:13
Lekarz wobec transfuzji krwi u Świadków Jehowy
Katarzyna Żukowska
Praca konkursowa nadsyłana na II edycję Konkursu na najlepszy esej poruszający tematykę prawa medycznego
„Powstrzymajcie się(...) od krwi..."(Dz.15, 28-29), „Ciała z duszą jego, krwią jego, nie jedzcie"R.Dz.9,3-4) Dylemat etyczno-moralny? Czy też prawny? Świadkowie Jehowy zgodnie ze swoją wiarą, nie mogą być poddawani przetaczaniu krwi, oraz podawaniu krwinek czerwonych, plazmy, krwinek białych i płytkowych. Mogą natomiast zastępczo przyjmować immunoglobuliny, albuminy i czynniki krzepnięcia krwi. Świadkowie Jehowy nie mogą również przyjmować własnej krwi oddanej wcześniej np. na przechowanie. Godzą się oni tylko na udzielenia świadczenia medycznego przy użyciu środków niekrwiopochodnych. Skąd jednak u wyznawców tak rygorystyczne zasady?
Podstawę biorą one, jak wierzą Świadkowie Jehowy, z Pisma Świętego. Zgodnie z tym wierzeniem, przyjmuje się, że przyjęcie krwi obcej zamyka drogę, poszczególnym wyznawcom, do zbawienia. Świadczą o ty, takie fragment Starego i Nowego Testamentu:
„ jeżeli kto z domu Izraela albo spośród przybyszów, którzy osiedlili się między nami, będzie spożywał jakąkolwiek krew, zwrócę oblicze moje przeciwko temu człowiekowi spożywającemu krew i wyłączę go spośród jego ludu. Bo życie całe jest we krwi a ja dopuściłem ją dla was ( tylko ) na ołtarzu, aby dokonywała przebłagania za wasze życie, ponieważ krew jest przebłaganiem za życie. Dlatego dałem nakaz Izraelitom: nikt z Was nie będzie spożywał krwi". [1]
W dzisiejszych czasach problemy poszanowania wolności wyboru i wyznawania wybranej religii są poruszane niezwykle często, nie tylko w dyskusjach i dialogach międzyludzkich, ale również w obowiązujących przepisach prawa, zarówno państwowego jak i kościelnego. Wolność religijna wynika przede wszystkim z godności osoby ludzkiej, co jest oparte na prawdzie o człowieku jako o bycie który posiada rozum i wolną wolę.[2] Można zwrócić uwagę na wieloaspektowość pojęcia godności człowieka i wyróżnić aspekt filozoficzny, teologiczny i prawny. Podstawą tego wyróżnienia ( w uproszczeniu) jest kolejno rozum i wolna wola w aspekcie filozoficznym, stworzenie na obraz i podobieństwo Boże w aspekcie teologicznym, w ujęciu zaś prawnym chodzi o źródło godności osoby ludzkiej mające wpływ na treść aktów normatywnych dotyczących praw i wolności. Z tego względu prawo do wolności religijnej powinno być przestrzegane jako podstawa, istota i trzon ogółu różnych wynikających z niego praw.[3]
W tej części pracy uwagę należy zwrócić ku kwestiom ciała, zostawiając na moment kwestie ducha. I tak omówienia wymaga tu instytucja zgody pacjenta na zabieg, jako podstawowego filaru legalności zabiegu leczniczego, zaraz po poszanowaniu godności osobistej pacjenta. Ponadto zgodnie z Konwencją o Ochronie Praw Człowieka i Biomedycynie zgoda jest wyrażeniem woli pacjenta a poprzez to stanowi przejaw zdolności jego samo decydowaniu o sobie[4]. W polskim prawie zasada udzielania zgody jest bardzo jasno i wyraźnie sprecyzowana przede wszystkim w przepisach ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Prawo pacjenta do wyrażenia zgody zawiera także Kodeks Etyki Lekarskiej, oraz Kodeks Karny który normuje swoim zakresem przestępstwo wykonania zabiegu leczniczego bez zgody pacjenta. Przepis ten normuje swoim zakresem np. takie sytuacje, gdy lekarz działa wbrew woli pacjenta lub tylko częściowo zgodnie z jego wolą, bądź też lekarz działa na podstawie zgody, ale udzielonej w sposób wadliwy. Zgoda jest warunkiem wykonywania wszystkich interwencji medycznych, nie tylko np. zabiegu, lecz zarazem mocno należy podkreślić, że zgoda nie jest jedynym takim warunkiem. Przy interwencjach medycznych o podwyższonym ryzyku zgoda jest udzielana na piśmie. Transfuzja krwi jest uważana za właśnie taki zabieg, stąd więc wniosek, iż zgoda na nią powinna zostać udzielona na piśmie. Ponadto czynność medyczna ma zostać wykonana zgodnie z wymaganiami lege artis, czyli z wymaganiami sztuki i wiedzy medycznej. [5]
Zastanawiającą kwestię tworzy pytanie jakie są warunki zgody, aby była ona prawnie skuteczna?
Idąc za dr Rafałem Kubiakiem można wyróżnić warunki podmiotowe, czyli takie które implikują w sobie zgodę pochodzącą od uprawnionej osoby. Podnosi się także że pacjent ma być dostatecznie poinformowany przez lekarza o stanie zdrowia, o metodach diagnostycznych i leczniczych oraz o następstwach jakie one za sobą niosą. Natomiast po przeprowadzonych badaniach pacjent ma być poinformowany o tym jakie są wyniki leczenia oraz rokowania. Komu więc ma zostać udzielona taka informacja? Lekarz ma poinformować osobę, która poddana ma być zabiegowi lub innej czynności medycznej.[6] Osobie małoletniej można udzielić informacji jeśli ukończyła ona szesnaści lat. Pacjentowi poniżej takiego wieku udziela się wiadomości w niezbędnym zakresie biorąc pod uwagę stopień jego dojrzałości i rozwoju, a także zważając na potrzeby procesu diagnozy i leczenia. Przepisy ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta dokładnie wskazują krąg podmiotów, którym może zostać udzielona informacja o stanie zdrowia pacjenta.[7] Innym osobom postronnym nie można udzielić żadnej informacji, chyba że zgodę na to udzieliłby sam pacjent.[8]
Zgoda ma zostać udzielona dobrowolnie, bez żadnego nacisku ze strony czy to lekarza czy też personelu medycznego, oraz innych osób (nawet bliskich). Swobodna aprobata ma być zgodna z zasadami współżycia społecznego i z obowiązującym prawem, bezskuteczna jest więc zgoda np. na eutanazję. Forma zgody ma zostać udzielona, zgodnie z przepisami o oświadczeniu.[9]
Świadkowie Jehowy, zgodnie z własnym światopoglądem, nie przyjmują cudzej ani własnej krwi, mogą natomiast zostać poddani terapii przy wykorzystaniu środków niekrwiopochodnych (zastępczych). Warto zwrócić uwagę na fakt, iż w miarę możliwości lekarz powinien zastosować taką właśnie metodę leczenia, za każdym razem gdy jest ona możliwa i nie niesie niepożądanych skutków w postaci pogorszenia lub utraty zdrowia lub życia pacjenta. Nie zawsze jest to jednak możliwe, co należy mocno podkreślić. Może się zdarzyć tak, że lekarz poda pacjentowi potrzebną krew mimo jego sprzeciwu, gdyż uważa to za słuszne i niezbędne w danej sytuacji. W literaturze, podkreśla się zasadę, że zgoda pacjenta na zabieg jest najważniejsza i bez jej uzyskania lekarz może odpowiadać za dokonanie zabiegu bez zgody.[10]
Najważniejszym i podstawowym zadaniem lekarza, zgodnie z Kodeksem Etyki Lekarskiej jest ochrona zdrowia i życia ludzkiego oraz leczenie i zapobieganie chorobom, a także niesienie ulgi w cierpieniu[11]. W zastosowaniu tego zadania lekarz ma się kierować najważniejszym nakazem etycznym w tej kwestii, którym jest dobro chorego (salus aegroti suprema lex esto).[12] W udzielaniu świadczeń medycznych lekarz, jako niosący pomoc ma szanować godność osoby ludzkiej, która wynika z prawa naturalnego, bez względu na rasę, narodowość, płeć czy też wyznanie.[13] Ważne dla naszego problemu jest to, że lekarz powinien wykonywać to zadanie zgodnie z wiedzą medyczną a co najważniejsze zgodnie z własnym sumieniem.[14]
W tym momencie pojawia się więc problem, przed którym staje lekarz w sytuacji, gdy pacjentem jest wyznawca konkretnego wyznania, w tym wypadku Świadek Jehowy, oraz gdy zaistnieje potrzeba przetoczenia krwi w celu ratowania zdrowia a nawet życia pacjenta. Kontrowersja staje się bardzo widoczna w takiej sytuacji. Co więc lekarz ma zrobić? Jakim prawem ma się kierować? Czy powinien uszanować oświadczenie pacjenta o sprzeciwie co do potencjalnego przetoczenia krwi? Czy też ma zachować się zgodnie z przysięgą Hipokratesa, stosując wszelkie zabiegi lecznicze dla pożytku pacjenta broniąc go od uszczerbku i krzywdy? Która z tych zasad stoi na czele? Zasada poszanowania praw pacjenta do wyrażenia zgody na zabieg medyczny (samostanowienia) czy też zasada ochrony zdrowia ludzkiego przez lekarza?
Zwrócić należy uwagę na fakt, iż są okoliczności, w których lekarz może legalnie udzielić pomocy pacjentowi bez jego zgody. Są to sytuacje, gdy zgody takiej nie można uzyskać ze względu na stan zdrowia lub wiek oraz kontakt z przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym jest niemożliwy. Lekarz może wówczas zgodnie z ustawą o zawodach lekarza i lekarza dentysty, dokonać zabiegu, uprzednio porozumiewając się z innym lekarzem a także odnotowując ten fakt w dokumentacji medycznej.[15]
Jest to jednak problem milczenia pacjenta a nie sprzeciwu wobec dokonania świadczenia jak w przypadku Świadków Jehowy, którzy zazwyczaj noszą przy sobie pisemne oświadczenie woli następującej treści: „Uwalniam lekarzy, anestezjologów oraz szpitale, wraz z ich personelem, od odpowiedzialności za wszelkie szkody, jakie mogłyby wyniknąć z mojej odmowy, pomimo ich odpowiedniej opieki, dopełnionej pod każdym względem". Oświadczenie takie należy zaliczyć do tzw. oświadczeń pro futuro, czyli składanych przez pacjentów na wypadek niemożności powzięcia decyzji w sposób świadomy.[16] Rodzi się tu poważny problem, czy te słowa rzeczywiście uwalniają lekarza od odpowiedzialności, ale nie tej prawnej, lecz odpowiedzialności dużo ważniejszej, odpowiedzialności przed swoim sumieniem.
Lekarz może również działać bez zgody w sytuacji stanu wyższej konieczności, gdy oczekiwanie na zgodę sądu lub przedstawiciela ustawowego może spowodować niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszkodzenia ciała albo ciężkiego rozstroju zdrowia.[17]
Spotkać można się z poglądem, iż należy, w sytuacji braku zgody pacjenta - Świadka Jehowy na przetoczenie krwi, gdy jest ona niezbędna do ratowania życia lub zdrowia tegoż pacjenta, zastosować takie metody lecznicze jakie są słuszne, czyli wykonać zabieg przetoczenia krwi, ponieważ, jak podnoszą niektórzy, jest to zgodne z zasadami współżycia społecznego. Czy jest to jednak pogląd słuszny? Kwestia jest bardzo dyskusyjna. Zgodnie z tym poglądem następuje tu gloryfikacja takich wartości jak życie, zdrowie natomiast wartości samostanowienia oraz wolności religijnej są spychanie na drugi plan. W literaturze często podaje się przykład wyroku sądu francuskiego z 9 czerwca 1998 r., który został uznany za precedensowy. Sąd zadecydował, że ochrona życia ludzkiego stanowi wyższe dobro aniżeli wola indywidualna pacjenta, oraz że przetoczenie krwi w tym wypadku (pacjentka miała zapalenie żyły prawej łydki, została więc poddana leczeniu antykoagulacyjnemu, przerwanemu dwie doby później, gdy pojawił się krwotok w ranie operacyjnej prawej piersi. Podczas kolejnej interwencji medycznej lekarze zdecydowali się na dokonanie transfuzji krwi) nie narusza Konwencji europejskiej o ochronie praw człowieka i podstawowych wolności i nie stanowi nieludzkiego lub poniżającego traktowania, oraz nie ogranicza zasady wolności wyznawania religii i przekonań.[18]
Przykładem, na gruncie prawa polskiego, przytaczanym często w literaturze jest kazus kobiety- Bogusławy Ł., która uległa wypadkowi, powodującemu utratę przytomności oraz wymagała natychmiastowego przetoczenia krwi. Kobieta miała przy sobie oświadczenie, w którym sprzeciwiła się podania krwi oraz środków krwiopochodnych, zgodziła się natomiast na udzielenie alternatywnych środków pomocy, bez podawania krwi. W wyniku informacji podanej do Sądu Rejonowego przez szpital, sąd zgodził się na zaaplikowanie pacjentce świadczenia, które zdaniem lekarza były w tej sytuacji właściwe. Powołał się na art.24 k.r.o., oraz na art. 30 i 32 ust. 2 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Kazus ten rozstrzygał Sąd Najwyższy, po rozpoznaniu go przez Sąd Okręgowy, który orzeczenie niższej instancji oddalił, a sprawę umorzył. SN uwzględnił skargę kasacyjną powódki i przekazał sprawę do ponownego rozstrzygnięcia sądowi drugiej instancji. Według uzasadnienia SN należy zwrócić uwagę na zasadę autonomii jednostki i swobodę decydowania o samym sobie, co także obejmuje swobodę w decydowaniu o sposobie leczenia. Jak zauważa SN, w Polsce występuje regulacja prawna, dotycząca zgody pacjenta, lecz nie obejmuje ona bezpośrednio oświadczenia pro futuro, czyli sytuacji, gdy potencjalny pacjent sam wybiera metodę leczenia na przyszłość. Pomimo braku regulacji, można składać oświadczenia pro futuro także w Polsce i należy je oceniać zgodnie z zasadami prawa cywilnego. Zgodnie z orzeczeniem należy przyjąć że „brak zgody pacjenta na określony zabieg (rodzaj zabiegów) jest dla lekarza wiążący i znosi odpowiedzialność karną i cywilną, natomiast w wypadku wykonania zabiegu - delegalizuje go"[19]
SN stwierdza jednoznacznie: „Oświadczenie pacjenta, wyrażone na wypadek utraty przytomności, określające wolę dotyczącą postępowania lekarza w stosunku do niego w sytuacjach leczniczych, które mogą zaistnieć, jest dla lekarza - jeżeli zostało złożone w sposób wyraźny i jednoznaczny - wiążące"[20]
Ciekawym w praktyce kazusem może się okazać podawanie krwi osobie małoletniej lub ubezwłasnowolnionej, przy jednoczesnym sprzeciwie przedstawiciela prawnego takiej osoby, odnośnie przetoczenia krwi. Zgodnie z poglądem, głoszonym przez dra R. Kubiaka, sprzeciw taki powinien zostać przełamany, a na poparcie swojej tezy dr przytacza dwa orzeczenia sądów amerykańskich, w których uwidoczniona jest specyfika swobody praktyk religijnych, ale która zarazem nie może oznaczać, iż rodzice mają prawo do wystawiania swoich dzieci na śmierć. Lekarz musi tu poszukiwać metod prawnie dozwolonych. Wyjściem na gruncie prawa polskiego jest pozbawienie władzy rodzicielskiej, ale w sytuacjach pilnych zgodę na zabieg transfuzji może wydać także sąd opiekuńczy (art. 32 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty). W praktyce większe znaczenie ma to drugie rozwiązanie, gdyż zazwyczaj takie sprawy wymagają sprawności i szybkości działania z racji na zdrowie i życie dziecka. Należy zwrócić uwagę na to, iż brak zgody rodziców na wykonanie zabiegu może rodzić ich odpowiedzialność karną jako narażenie na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu.[21]
Temat tej pracy jest bardzo kontrowersyjny, nie tylko w literaturze prawnej ale przede wszystkim w codziennym życiu, gdzie ścierają się ze sobą różne idee, światopoglądy i religie. Zwykły człowiek nieznający litery prawa, a także i ten który zna ją bardzo dobrze, stawia sobie podstawowe pytanie, co jest wyżej, wartość życia ludzkiego czy też wartość decydowania samemu o sobie. Te wartości, w tym wypadku, nie mogą być sobie równe, gdyż stoją w sprzeczności do siebie (a tak być nie powinno). A także kwestia roli lekarza - specjalisty i osoby odpowiedzialnej za ludzkie życie, jest szeroko dyskutowana w literaturze
i budzi wiele kontrowersji. W ocenie konkretnego przypadku należy brać pod uwagę wiele czynników. Po pierwsze powinno się zwrócić uwagę na pogodzenie obu ważnych wartości - życia i zdrowia z wartością samo decydowania. Czy jednak w interesującym nas przypadku jest to możliwe? Wg mnie tak. Jest to możliwe a także bardzo wskazane. Najważniejszą osobą, której dotyka ten problem oraz na której ciąży największa odpowiedzialność, jest lekarz, który moim zdaniem, w danym przypadku ma podwójną rolę - ratowania życia a także respektowania prawa do samostanowienia jak i innych praw pacjenta, które są uznane za podstawowe. W jak najbardziej możliwy sposób specjalista, zgodnie z wiedzą medyczną i swoim sumieniem, powinien szukać konsensu pomiędzy obiema wartościami przypisanymi człowiekowi z racji jego godności osobistej. I tak, moim zdaniem, lekarz powinien w miarę możliwości stosować taką metodę leczenia, aby nie kłóciła się ona z wolą pacjenta, czyli w omawianym przypadku podawać np. środki niekrwiopochodne. Problem się jeszcze bardziej zaostrza, gdy w grę wchodzą pacjenci małoletni a ich opiekunowie nie wyrażają zgody na transfuzję. Czy skoro Świadkowie Jehowy mogą decydować o własnym życiu lub zdrowiu to czy uprawnia ich to do decydowaniu o życiu innych ludzi- swoich dzieci. Przecież do zasady wolności religijnej wlicza się prawo rodziców do wychowania swego potomstwa zgodnie z własnymi przekonaniami religijnymi. Świadkowie Jehowy to jeszcze „dość poważny" przykład, ale co ma zrobić lekarz, gdy pacjentem jest np. wyznawca, zdobywającego coraz większą popularność, „latającego potwora spaghetti"? Nie dla każdego znowuż chrześcijaństwo ma jakiekolwiek wartości moralne. Dlatego lekarz jako „ratownik życia ludzkiego" ma trudne zadanie do wypełnienia, z racji ciążącej na nim odpowiedzialności a także, ze względu na specyfikę swojego zawodu.
Po drugie, gdy konsensu nie da się osiągnąć należy, według mnie postępować zgodnie z własnym sumieniem ( co nie oznacza, że należy dokonywać bądź nie dokonywać zabiegu transfuzji) i wiedzą medyczną. Bardzo ważna jest też litera prawa, która jednak często upłynnia wartości moralne, lecz nie zawsze, ponieważ pewnych rzeczy, tak po ludzku, nie da się pogodzić.
Podsumowując, należy stwierdzić, że problem przeze mnie przedstawiony jest bardzo trudny do rozwiązania, wręcz można rzec, że niemożliwy. Wiele pytań pozostaje bez odpowiedzi, wiele zagadnień bez regulacji prawnej. Nie da się jedna zawsze poddać wszystkich zdarzeń z życia ludzkiego kompleksowej regulacji prawnej. W takich momentach to konkretny człowiek zdaje się być „panem swojego losu oraz losu innych ludzi".
[1][1][1][1] A. Jankowski,( red. Nauk.), Pismo Święte Starego i Nowego Testamentu, Poznań- Opole 2005, Księga Kapłańska 17, 10-12.
[2]Sobór Watykański II, Deklaracja o wolności religijnej Dignitatis humanae, Poznań 1968.
[3] Józef Krukowski, Kościół i państwo. Podstawy relacji prawnych, Lublin 2000, s.88- 92.
[4] Konwencja o Prawach Człowieka i Godności Istoty Ludzkiej wobec zastosowań Biologii i Medycyny z dnia 4 listopada 1997.
[5] R. Kubiak, Prawo medyczne, Warszawa 2010, s.339.
[6] Tamże, 340- 380.
[7] M. Świderska, Prawo pacjenta do informacji, wyrażenia lub odmowy zgody na interwencję medyczną w świetle nowej ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta i znowelizowanej ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, Materiały z Konferencji Naukowo-Szkoleniowej „Prawo do wyrażania zgody na zabieg medyczny i inne prawa pacjenta", Warszawa, 17-18 września 2009 r., artykuł zamieszczony w Internecie na portalu Prawo i Medycyna: http://www.prawoimedycyna.pl/index.php?s...kul&id=546.
[8] Tamże.
[9] R. Kubiak, Prawo medyczne, Warszawa 2010, s.340,377.
[10] C. Żaba,P. Świderki, Z. Żaba, A.Klimberg, Z. Przybylski, Zgoda Świadków Jehowy na leczenie preparatami krwi- aspekty prawne i etyczne, sprawozdanie z konferencji, Archiwum Medycyny Sądowej i Kryminologii, 2007, LVII, 138-143, zamieszczone w Internecie: .
[11] Art. 2 Kodeksu Etyki Lekarskiej z dnia 2 stycznia 2004.
[12] Art. 2 ustęp 2 Kodeksu Etyki Lekarskiej z dnia 2 stycznia 2004.
[13] Art. 3 Kodeksu Etyki Lekarskiej z dnia 2 stycznia 2004.
[14] Art. 4 Kodeksu Etyki Lekarskiej z dnia 2 stycznia 2004.
[15] Art. 33 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 o zawodach lekarza i lekarza dentysty, Dz. U. Nr 136 poz. 857; [15] J. Bujny, Prawne aspekty oświadczeń składanych przez Świadków Jehowy na wypadek utraty przytomności, Anestezjologia i Ratownictwo 2008; 2: 195-200, artykuł zamieszczony w Internecie:
.
[16] J. Bujny, Prawne aspekty oświadczeń składanych przez Świadków Jehowy na wypadek utraty przytomności, Anestezjologia i Ratownictwo 2008; 2: 195-200.
[17] Art. 34 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 o zawodach lekarza i lekarza dentysty, Dz. U. Nr 136 poz. 857; [17] J. Bujny, Prawne aspekty oświadczeń składanych przez Świadków Jehowy na wypadek utraty przytomności, Anestezjologia i Ratownictwo 2008; 2: 195-200, artykuł zamieszczony w Internecie:
.
[18] R. Kubiak, Prawo medyczne, Warszawa 2010, s.235; M. Nesterowicz, Wyrok Cour Administrative d'Appel de Paris z 9 czerwca 1998r, Prawo i Medycyna 2000, Nr 5, s.153.
[19] Postanowienie SN z dnia 27 października 2005 r., III CK 155/05.
[20] Tamże.
[21]R. Kubiak, Prawo medyczne, Warszawa 2010, s.236,237; art. 160 § 1 i 2KK.
Katarzyna Żukowska
Praca konkursowa nadsyłana na II edycję Konkursu na najlepszy esej poruszający tematykę prawa medycznego
„Powstrzymajcie się(...) od krwi..."(Dz.15, 28-29), „Ciała z duszą jego, krwią jego, nie jedzcie"R.Dz.9,3-4) Dylemat etyczno-moralny? Czy też prawny? Świadkowie Jehowy zgodnie ze swoją wiarą, nie mogą być poddawani przetaczaniu krwi, oraz podawaniu krwinek czerwonych, plazmy, krwinek białych i płytkowych. Mogą natomiast zastępczo przyjmować immunoglobuliny, albuminy i czynniki krzepnięcia krwi. Świadkowie Jehowy nie mogą również przyjmować własnej krwi oddanej wcześniej np. na przechowanie. Godzą się oni tylko na udzielenia świadczenia medycznego przy użyciu środków niekrwiopochodnych. Skąd jednak u wyznawców tak rygorystyczne zasady?
Podstawę biorą one, jak wierzą Świadkowie Jehowy, z Pisma Świętego. Zgodnie z tym wierzeniem, przyjmuje się, że przyjęcie krwi obcej zamyka drogę, poszczególnym wyznawcom, do zbawienia. Świadczą o ty, takie fragment Starego i Nowego Testamentu:
„ jeżeli kto z domu Izraela albo spośród przybyszów, którzy osiedlili się między nami, będzie spożywał jakąkolwiek krew, zwrócę oblicze moje przeciwko temu człowiekowi spożywającemu krew i wyłączę go spośród jego ludu. Bo życie całe jest we krwi a ja dopuściłem ją dla was ( tylko ) na ołtarzu, aby dokonywała przebłagania za wasze życie, ponieważ krew jest przebłaganiem za życie. Dlatego dałem nakaz Izraelitom: nikt z Was nie będzie spożywał krwi". [1]
W dzisiejszych czasach problemy poszanowania wolności wyboru i wyznawania wybranej religii są poruszane niezwykle często, nie tylko w dyskusjach i dialogach międzyludzkich, ale również w obowiązujących przepisach prawa, zarówno państwowego jak i kościelnego. Wolność religijna wynika przede wszystkim z godności osoby ludzkiej, co jest oparte na prawdzie o człowieku jako o bycie który posiada rozum i wolną wolę.[2] Można zwrócić uwagę na wieloaspektowość pojęcia godności człowieka i wyróżnić aspekt filozoficzny, teologiczny i prawny. Podstawą tego wyróżnienia ( w uproszczeniu) jest kolejno rozum i wolna wola w aspekcie filozoficznym, stworzenie na obraz i podobieństwo Boże w aspekcie teologicznym, w ujęciu zaś prawnym chodzi o źródło godności osoby ludzkiej mające wpływ na treść aktów normatywnych dotyczących praw i wolności. Z tego względu prawo do wolności religijnej powinno być przestrzegane jako podstawa, istota i trzon ogółu różnych wynikających z niego praw.[3]
W tej części pracy uwagę należy zwrócić ku kwestiom ciała, zostawiając na moment kwestie ducha. I tak omówienia wymaga tu instytucja zgody pacjenta na zabieg, jako podstawowego filaru legalności zabiegu leczniczego, zaraz po poszanowaniu godności osobistej pacjenta. Ponadto zgodnie z Konwencją o Ochronie Praw Człowieka i Biomedycynie zgoda jest wyrażeniem woli pacjenta a poprzez to stanowi przejaw zdolności jego samo decydowaniu o sobie[4]. W polskim prawie zasada udzielania zgody jest bardzo jasno i wyraźnie sprecyzowana przede wszystkim w przepisach ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Prawo pacjenta do wyrażenia zgody zawiera także Kodeks Etyki Lekarskiej, oraz Kodeks Karny który normuje swoim zakresem przestępstwo wykonania zabiegu leczniczego bez zgody pacjenta. Przepis ten normuje swoim zakresem np. takie sytuacje, gdy lekarz działa wbrew woli pacjenta lub tylko częściowo zgodnie z jego wolą, bądź też lekarz działa na podstawie zgody, ale udzielonej w sposób wadliwy. Zgoda jest warunkiem wykonywania wszystkich interwencji medycznych, nie tylko np. zabiegu, lecz zarazem mocno należy podkreślić, że zgoda nie jest jedynym takim warunkiem. Przy interwencjach medycznych o podwyższonym ryzyku zgoda jest udzielana na piśmie. Transfuzja krwi jest uważana za właśnie taki zabieg, stąd więc wniosek, iż zgoda na nią powinna zostać udzielona na piśmie. Ponadto czynność medyczna ma zostać wykonana zgodnie z wymaganiami lege artis, czyli z wymaganiami sztuki i wiedzy medycznej. [5]
Zastanawiającą kwestię tworzy pytanie jakie są warunki zgody, aby była ona prawnie skuteczna?
Idąc za dr Rafałem Kubiakiem można wyróżnić warunki podmiotowe, czyli takie które implikują w sobie zgodę pochodzącą od uprawnionej osoby. Podnosi się także że pacjent ma być dostatecznie poinformowany przez lekarza o stanie zdrowia, o metodach diagnostycznych i leczniczych oraz o następstwach jakie one za sobą niosą. Natomiast po przeprowadzonych badaniach pacjent ma być poinformowany o tym jakie są wyniki leczenia oraz rokowania. Komu więc ma zostać udzielona taka informacja? Lekarz ma poinformować osobę, która poddana ma być zabiegowi lub innej czynności medycznej.[6] Osobie małoletniej można udzielić informacji jeśli ukończyła ona szesnaści lat. Pacjentowi poniżej takiego wieku udziela się wiadomości w niezbędnym zakresie biorąc pod uwagę stopień jego dojrzałości i rozwoju, a także zważając na potrzeby procesu diagnozy i leczenia. Przepisy ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta dokładnie wskazują krąg podmiotów, którym może zostać udzielona informacja o stanie zdrowia pacjenta.[7] Innym osobom postronnym nie można udzielić żadnej informacji, chyba że zgodę na to udzieliłby sam pacjent.[8]
Zgoda ma zostać udzielona dobrowolnie, bez żadnego nacisku ze strony czy to lekarza czy też personelu medycznego, oraz innych osób (nawet bliskich). Swobodna aprobata ma być zgodna z zasadami współżycia społecznego i z obowiązującym prawem, bezskuteczna jest więc zgoda np. na eutanazję. Forma zgody ma zostać udzielona, zgodnie z przepisami o oświadczeniu.[9]
Świadkowie Jehowy, zgodnie z własnym światopoglądem, nie przyjmują cudzej ani własnej krwi, mogą natomiast zostać poddani terapii przy wykorzystaniu środków niekrwiopochodnych (zastępczych). Warto zwrócić uwagę na fakt, iż w miarę możliwości lekarz powinien zastosować taką właśnie metodę leczenia, za każdym razem gdy jest ona możliwa i nie niesie niepożądanych skutków w postaci pogorszenia lub utraty zdrowia lub życia pacjenta. Nie zawsze jest to jednak możliwe, co należy mocno podkreślić. Może się zdarzyć tak, że lekarz poda pacjentowi potrzebną krew mimo jego sprzeciwu, gdyż uważa to za słuszne i niezbędne w danej sytuacji. W literaturze, podkreśla się zasadę, że zgoda pacjenta na zabieg jest najważniejsza i bez jej uzyskania lekarz może odpowiadać za dokonanie zabiegu bez zgody.[10]
Najważniejszym i podstawowym zadaniem lekarza, zgodnie z Kodeksem Etyki Lekarskiej jest ochrona zdrowia i życia ludzkiego oraz leczenie i zapobieganie chorobom, a także niesienie ulgi w cierpieniu[11]. W zastosowaniu tego zadania lekarz ma się kierować najważniejszym nakazem etycznym w tej kwestii, którym jest dobro chorego (salus aegroti suprema lex esto).[12] W udzielaniu świadczeń medycznych lekarz, jako niosący pomoc ma szanować godność osoby ludzkiej, która wynika z prawa naturalnego, bez względu na rasę, narodowość, płeć czy też wyznanie.[13] Ważne dla naszego problemu jest to, że lekarz powinien wykonywać to zadanie zgodnie z wiedzą medyczną a co najważniejsze zgodnie z własnym sumieniem.[14]
W tym momencie pojawia się więc problem, przed którym staje lekarz w sytuacji, gdy pacjentem jest wyznawca konkretnego wyznania, w tym wypadku Świadek Jehowy, oraz gdy zaistnieje potrzeba przetoczenia krwi w celu ratowania zdrowia a nawet życia pacjenta. Kontrowersja staje się bardzo widoczna w takiej sytuacji. Co więc lekarz ma zrobić? Jakim prawem ma się kierować? Czy powinien uszanować oświadczenie pacjenta o sprzeciwie co do potencjalnego przetoczenia krwi? Czy też ma zachować się zgodnie z przysięgą Hipokratesa, stosując wszelkie zabiegi lecznicze dla pożytku pacjenta broniąc go od uszczerbku i krzywdy? Która z tych zasad stoi na czele? Zasada poszanowania praw pacjenta do wyrażenia zgody na zabieg medyczny (samostanowienia) czy też zasada ochrony zdrowia ludzkiego przez lekarza?
Zwrócić należy uwagę na fakt, iż są okoliczności, w których lekarz może legalnie udzielić pomocy pacjentowi bez jego zgody. Są to sytuacje, gdy zgody takiej nie można uzyskać ze względu na stan zdrowia lub wiek oraz kontakt z przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym jest niemożliwy. Lekarz może wówczas zgodnie z ustawą o zawodach lekarza i lekarza dentysty, dokonać zabiegu, uprzednio porozumiewając się z innym lekarzem a także odnotowując ten fakt w dokumentacji medycznej.[15]
Jest to jednak problem milczenia pacjenta a nie sprzeciwu wobec dokonania świadczenia jak w przypadku Świadków Jehowy, którzy zazwyczaj noszą przy sobie pisemne oświadczenie woli następującej treści: „Uwalniam lekarzy, anestezjologów oraz szpitale, wraz z ich personelem, od odpowiedzialności za wszelkie szkody, jakie mogłyby wyniknąć z mojej odmowy, pomimo ich odpowiedniej opieki, dopełnionej pod każdym względem". Oświadczenie takie należy zaliczyć do tzw. oświadczeń pro futuro, czyli składanych przez pacjentów na wypadek niemożności powzięcia decyzji w sposób świadomy.[16] Rodzi się tu poważny problem, czy te słowa rzeczywiście uwalniają lekarza od odpowiedzialności, ale nie tej prawnej, lecz odpowiedzialności dużo ważniejszej, odpowiedzialności przed swoim sumieniem.
Lekarz może również działać bez zgody w sytuacji stanu wyższej konieczności, gdy oczekiwanie na zgodę sądu lub przedstawiciela ustawowego może spowodować niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszkodzenia ciała albo ciężkiego rozstroju zdrowia.[17]
Spotkać można się z poglądem, iż należy, w sytuacji braku zgody pacjenta - Świadka Jehowy na przetoczenie krwi, gdy jest ona niezbędna do ratowania życia lub zdrowia tegoż pacjenta, zastosować takie metody lecznicze jakie są słuszne, czyli wykonać zabieg przetoczenia krwi, ponieważ, jak podnoszą niektórzy, jest to zgodne z zasadami współżycia społecznego. Czy jest to jednak pogląd słuszny? Kwestia jest bardzo dyskusyjna. Zgodnie z tym poglądem następuje tu gloryfikacja takich wartości jak życie, zdrowie natomiast wartości samostanowienia oraz wolności religijnej są spychanie na drugi plan. W literaturze często podaje się przykład wyroku sądu francuskiego z 9 czerwca 1998 r., który został uznany za precedensowy. Sąd zadecydował, że ochrona życia ludzkiego stanowi wyższe dobro aniżeli wola indywidualna pacjenta, oraz że przetoczenie krwi w tym wypadku (pacjentka miała zapalenie żyły prawej łydki, została więc poddana leczeniu antykoagulacyjnemu, przerwanemu dwie doby później, gdy pojawił się krwotok w ranie operacyjnej prawej piersi. Podczas kolejnej interwencji medycznej lekarze zdecydowali się na dokonanie transfuzji krwi) nie narusza Konwencji europejskiej o ochronie praw człowieka i podstawowych wolności i nie stanowi nieludzkiego lub poniżającego traktowania, oraz nie ogranicza zasady wolności wyznawania religii i przekonań.[18]
Przykładem, na gruncie prawa polskiego, przytaczanym często w literaturze jest kazus kobiety- Bogusławy Ł., która uległa wypadkowi, powodującemu utratę przytomności oraz wymagała natychmiastowego przetoczenia krwi. Kobieta miała przy sobie oświadczenie, w którym sprzeciwiła się podania krwi oraz środków krwiopochodnych, zgodziła się natomiast na udzielenie alternatywnych środków pomocy, bez podawania krwi. W wyniku informacji podanej do Sądu Rejonowego przez szpital, sąd zgodził się na zaaplikowanie pacjentce świadczenia, które zdaniem lekarza były w tej sytuacji właściwe. Powołał się na art.24 k.r.o., oraz na art. 30 i 32 ust. 2 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Kazus ten rozstrzygał Sąd Najwyższy, po rozpoznaniu go przez Sąd Okręgowy, który orzeczenie niższej instancji oddalił, a sprawę umorzył. SN uwzględnił skargę kasacyjną powódki i przekazał sprawę do ponownego rozstrzygnięcia sądowi drugiej instancji. Według uzasadnienia SN należy zwrócić uwagę na zasadę autonomii jednostki i swobodę decydowania o samym sobie, co także obejmuje swobodę w decydowaniu o sposobie leczenia. Jak zauważa SN, w Polsce występuje regulacja prawna, dotycząca zgody pacjenta, lecz nie obejmuje ona bezpośrednio oświadczenia pro futuro, czyli sytuacji, gdy potencjalny pacjent sam wybiera metodę leczenia na przyszłość. Pomimo braku regulacji, można składać oświadczenia pro futuro także w Polsce i należy je oceniać zgodnie z zasadami prawa cywilnego. Zgodnie z orzeczeniem należy przyjąć że „brak zgody pacjenta na określony zabieg (rodzaj zabiegów) jest dla lekarza wiążący i znosi odpowiedzialność karną i cywilną, natomiast w wypadku wykonania zabiegu - delegalizuje go"[19]
SN stwierdza jednoznacznie: „Oświadczenie pacjenta, wyrażone na wypadek utraty przytomności, określające wolę dotyczącą postępowania lekarza w stosunku do niego w sytuacjach leczniczych, które mogą zaistnieć, jest dla lekarza - jeżeli zostało złożone w sposób wyraźny i jednoznaczny - wiążące"[20]
Ciekawym w praktyce kazusem może się okazać podawanie krwi osobie małoletniej lub ubezwłasnowolnionej, przy jednoczesnym sprzeciwie przedstawiciela prawnego takiej osoby, odnośnie przetoczenia krwi. Zgodnie z poglądem, głoszonym przez dra R. Kubiaka, sprzeciw taki powinien zostać przełamany, a na poparcie swojej tezy dr przytacza dwa orzeczenia sądów amerykańskich, w których uwidoczniona jest specyfika swobody praktyk religijnych, ale która zarazem nie może oznaczać, iż rodzice mają prawo do wystawiania swoich dzieci na śmierć. Lekarz musi tu poszukiwać metod prawnie dozwolonych. Wyjściem na gruncie prawa polskiego jest pozbawienie władzy rodzicielskiej, ale w sytuacjach pilnych zgodę na zabieg transfuzji może wydać także sąd opiekuńczy (art. 32 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty). W praktyce większe znaczenie ma to drugie rozwiązanie, gdyż zazwyczaj takie sprawy wymagają sprawności i szybkości działania z racji na zdrowie i życie dziecka. Należy zwrócić uwagę na to, iż brak zgody rodziców na wykonanie zabiegu może rodzić ich odpowiedzialność karną jako narażenie na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu.[21]
Temat tej pracy jest bardzo kontrowersyjny, nie tylko w literaturze prawnej ale przede wszystkim w codziennym życiu, gdzie ścierają się ze sobą różne idee, światopoglądy i religie. Zwykły człowiek nieznający litery prawa, a także i ten który zna ją bardzo dobrze, stawia sobie podstawowe pytanie, co jest wyżej, wartość życia ludzkiego czy też wartość decydowania samemu o sobie. Te wartości, w tym wypadku, nie mogą być sobie równe, gdyż stoją w sprzeczności do siebie (a tak być nie powinno). A także kwestia roli lekarza - specjalisty i osoby odpowiedzialnej za ludzkie życie, jest szeroko dyskutowana w literaturze
i budzi wiele kontrowersji. W ocenie konkretnego przypadku należy brać pod uwagę wiele czynników. Po pierwsze powinno się zwrócić uwagę na pogodzenie obu ważnych wartości - życia i zdrowia z wartością samo decydowania. Czy jednak w interesującym nas przypadku jest to możliwe? Wg mnie tak. Jest to możliwe a także bardzo wskazane. Najważniejszą osobą, której dotyka ten problem oraz na której ciąży największa odpowiedzialność, jest lekarz, który moim zdaniem, w danym przypadku ma podwójną rolę - ratowania życia a także respektowania prawa do samostanowienia jak i innych praw pacjenta, które są uznane za podstawowe. W jak najbardziej możliwy sposób specjalista, zgodnie z wiedzą medyczną i swoim sumieniem, powinien szukać konsensu pomiędzy obiema wartościami przypisanymi człowiekowi z racji jego godności osobistej. I tak, moim zdaniem, lekarz powinien w miarę możliwości stosować taką metodę leczenia, aby nie kłóciła się ona z wolą pacjenta, czyli w omawianym przypadku podawać np. środki niekrwiopochodne. Problem się jeszcze bardziej zaostrza, gdy w grę wchodzą pacjenci małoletni a ich opiekunowie nie wyrażają zgody na transfuzję. Czy skoro Świadkowie Jehowy mogą decydować o własnym życiu lub zdrowiu to czy uprawnia ich to do decydowaniu o życiu innych ludzi- swoich dzieci. Przecież do zasady wolności religijnej wlicza się prawo rodziców do wychowania swego potomstwa zgodnie z własnymi przekonaniami religijnymi. Świadkowie Jehowy to jeszcze „dość poważny" przykład, ale co ma zrobić lekarz, gdy pacjentem jest np. wyznawca, zdobywającego coraz większą popularność, „latającego potwora spaghetti"? Nie dla każdego znowuż chrześcijaństwo ma jakiekolwiek wartości moralne. Dlatego lekarz jako „ratownik życia ludzkiego" ma trudne zadanie do wypełnienia, z racji ciążącej na nim odpowiedzialności a także, ze względu na specyfikę swojego zawodu.
Po drugie, gdy konsensu nie da się osiągnąć należy, według mnie postępować zgodnie z własnym sumieniem ( co nie oznacza, że należy dokonywać bądź nie dokonywać zabiegu transfuzji) i wiedzą medyczną. Bardzo ważna jest też litera prawa, która jednak często upłynnia wartości moralne, lecz nie zawsze, ponieważ pewnych rzeczy, tak po ludzku, nie da się pogodzić.
Podsumowując, należy stwierdzić, że problem przeze mnie przedstawiony jest bardzo trudny do rozwiązania, wręcz można rzec, że niemożliwy. Wiele pytań pozostaje bez odpowiedzi, wiele zagadnień bez regulacji prawnej. Nie da się jedna zawsze poddać wszystkich zdarzeń z życia ludzkiego kompleksowej regulacji prawnej. W takich momentach to konkretny człowiek zdaje się być „panem swojego losu oraz losu innych ludzi".
[1][1][1][1] A. Jankowski,( red. Nauk.), Pismo Święte Starego i Nowego Testamentu, Poznań- Opole 2005, Księga Kapłańska 17, 10-12.
[2]Sobór Watykański II, Deklaracja o wolności religijnej Dignitatis humanae, Poznań 1968.
[3] Józef Krukowski, Kościół i państwo. Podstawy relacji prawnych, Lublin 2000, s.88- 92.
[4] Konwencja o Prawach Człowieka i Godności Istoty Ludzkiej wobec zastosowań Biologii i Medycyny z dnia 4 listopada 1997.
[5] R. Kubiak, Prawo medyczne, Warszawa 2010, s.339.
[6] Tamże, 340- 380.
[7] M. Świderska, Prawo pacjenta do informacji, wyrażenia lub odmowy zgody na interwencję medyczną w świetle nowej ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta i znowelizowanej ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, Materiały z Konferencji Naukowo-Szkoleniowej „Prawo do wyrażania zgody na zabieg medyczny i inne prawa pacjenta", Warszawa, 17-18 września 2009 r., artykuł zamieszczony w Internecie na portalu Prawo i Medycyna: http://www.prawoimedycyna.pl/index.php?s...kul&id=546.
[8] Tamże.
[9] R. Kubiak, Prawo medyczne, Warszawa 2010, s.340,377.
[10] C. Żaba,P. Świderki, Z. Żaba, A.Klimberg, Z. Przybylski, Zgoda Świadków Jehowy na leczenie preparatami krwi- aspekty prawne i etyczne, sprawozdanie z konferencji, Archiwum Medycyny Sądowej i Kryminologii, 2007, LVII, 138-143, zamieszczone w Internecie: .
[11] Art. 2 Kodeksu Etyki Lekarskiej z dnia 2 stycznia 2004.
[12] Art. 2 ustęp 2 Kodeksu Etyki Lekarskiej z dnia 2 stycznia 2004.
[13] Art. 3 Kodeksu Etyki Lekarskiej z dnia 2 stycznia 2004.
[14] Art. 4 Kodeksu Etyki Lekarskiej z dnia 2 stycznia 2004.
[15] Art. 33 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 o zawodach lekarza i lekarza dentysty, Dz. U. Nr 136 poz. 857; [15] J. Bujny, Prawne aspekty oświadczeń składanych przez Świadków Jehowy na wypadek utraty przytomności, Anestezjologia i Ratownictwo 2008; 2: 195-200, artykuł zamieszczony w Internecie:
.
[16] J. Bujny, Prawne aspekty oświadczeń składanych przez Świadków Jehowy na wypadek utraty przytomności, Anestezjologia i Ratownictwo 2008; 2: 195-200.
[17] Art. 34 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 o zawodach lekarza i lekarza dentysty, Dz. U. Nr 136 poz. 857; [17] J. Bujny, Prawne aspekty oświadczeń składanych przez Świadków Jehowy na wypadek utraty przytomności, Anestezjologia i Ratownictwo 2008; 2: 195-200, artykuł zamieszczony w Internecie:
.
[18] R. Kubiak, Prawo medyczne, Warszawa 2010, s.235; M. Nesterowicz, Wyrok Cour Administrative d'Appel de Paris z 9 czerwca 1998r, Prawo i Medycyna 2000, Nr 5, s.153.
[19] Postanowienie SN z dnia 27 października 2005 r., III CK 155/05.
[20] Tamże.
[21]R. Kubiak, Prawo medyczne, Warszawa 2010, s.236,237; art. 160 § 1 i 2KK.